انه في يوم         الموافق  /       / 
بناء علي طلب السيد/...........والمقيم/........
 ومحله المختار مكتب الأستاذة/........         المحامية
أنا                محضر محكمة              قد انتقلت وأعلنت:

السيدة/ ........... المقيمة/ .......... 
                                            مخاطبا مع/

                            الموضوع
حيث أن المنذر والمنذر إليها كانا زوجين ورزقا على فراش الزوجية بالصغيرة (.........) المقضي لهم بحكم نفقه زوجيه وصغير في الدعوى رقم ........ لسنه       آسره(    )بإلزام المنذر بسداد مبلغ       جنيه شهريا اعتبارا من   /  /       حيث أن المنذر إليها هى الحاضنة للصغيرة وقد قام المنذر بعرض مبلغ جنيه من اجمالى مبلغ النفقة في الحكم المذكور بعالية بصفه ودية فرفضت المنذر إليها استلامه
                                لذلك 
 فإن المنذر يقوم بعرض مبلغ جنيه من اجمالى متجمد النفقة المستحقة عليه كنفقه زوجيه وصغير في الحكم رقم ........ لسنه     أسره(       )فإذا قبلته تبرأ ذمته بهذا المبلغ وإذا لم تقبله أودع في خزانه المحكم ويصرف لها دون الرجوع إليه أو دون قيد أو شرط

                               بناء عليه

أنا المحضر سالف الذكر قد انتقلت إلى حيث اقامه المعلن إليها وسلمتها صوره من هذا الإنذار وعرضت عليها مبلغ         جنيه من اجمالى متجمد نفقه زوجيه وصغير فإذا قبلته تبرأ ذمته من هذا المبلغ وإذا لم تقبله يودع خزانه محكمة دكرنس ويصرف لها دون قيد أو شرط ومصاريف الإيداع على عاتق المنذر خارج المبلغ مع حفظ كافه الحقوق الأخرى للطالب

ولأجل العلم ،،،،،،،،،